Диагностика

Установить наличие храпа несложно. Однако следует отметить, что сам человек зачастую недооценивает храп. Окружающие же — переоценивают. К примеру, человек может лишь несколько раз за ночь негромко похрапеть (общая длительность составит 10-20 минут), но этот звук 8-9 раз разбудит партнера по кровати, и у него сложится впечатление, что вся ночь была испорчена громким храпом. Сложнее выглядит вопрос диагностики синдрома обструктивного апноэ сна. За ночь у пациента может быть более 400-500 периодов с остановками дыхания и громкими всхрапываниями, о которых он не вспоминает, и говорит, что его дыхание в порядке и он даже не храпит.

В практике диагноз синдрома обструктивного апноэ сна можно заподозрить уже по внешнему виду пациента (рис.1).

Рис.1. Характерный внешний вид больного с синдромом обструктивного апноэ сна

Рис.1. Характерный внешний вид больного с синдромом обструктивного апноэ сна

Характерные портреты пациентов с сонным апноэ встречаются и в литературных произведениях. Еще Чарльз Диккенс описал такого персонажа в «Посмертных записках Пиквикского клуба». Полный юноша Джо с короткой шеей и красным лицом постоянно засыпал и начинал храпеть в самых неудобных ситуациях. По последним данным, пик заболеваемости синдромом обструктивного апноэ сна приходится на возраст 45-65 лет.

Осмотр ЛОР-органов позволяет уточнить возможные причины возникновения синдрома обструктивного апноэ сна. Чаще выявляются нарушения анатомических структур не только на уровне носа (искривление носовой перегородки, полипы, гипертрофия слизистой оболочки носовых ходов), но и на уровне глотки (увеличенные небные миндалины, избыточное мягкое небо, гипотоничный и удлиненный небный язычок). Это важно выполнять для оценки их возможного вклада в развитие обструкции верхних дыхательных путей.

Далее следует формирование группы риска с подозрением на данное заболевание на основании жалоб, собранного анамнеза, осмотра и наличия сопутствующих патологий, при которых отмечается наиболее высокая вероятность синдрома обструктивного апноэ сна. Критерии приведены ниже в таблице.

 

Факторы риска синдрома обструктивного апноэ сна

 

1. Частые жалобы пациента:

  • Регулярный храп
  • Указание на остановки дыхания во сне
  • Ночные приступы удушья
  • Отрыжка съеденной пищей по ночам
  • Учащенное ночное мочеиспускание
  • Головная боль с утра
  • Дневная сонливость

 

2. Осмотр пациента:

  • Ожирение 1 степени и выше (индекс массы тела >30)
  • Увеличение окружности шеи (для мужчин >43 см и для женщин >37 см)
  • Ретрогнатия и микрогнатия
  • Гипертрофия миндалин (3 степени)

 

3. Сопутствующие заболевания (распространенность синдрома обструктивного апноэ, %):

  • Артериальная гипертония (30%)
  • Рефрактерная к лечению артериальная гипертония (83%)
  • Ишемическая болезнь сердца (38%)
  • Постоянная фибрилляция предсердий (49%)
  • Нарушения ритма сердца в ночное время(58%)
  • Застойная сердечная недостаточность (76%)
  • Легочная гипертония (77%)
  • Ожирение 2 степени и выше, ИМТ >35, среди мужчин (90%)
  • Ожирение 2 степени и выше, ИМТ >35, среди женщин (50%)
  • Пиквикский синдром (90%)
  • Метаболический синдром (50%)
  • Сахарный диабет 2-го типа (15%)
  • Гипотиреоз (25%)

 

Если пациент отметил три или более жалобы из пункта 1 или имеет хотя бы один критерий из пунктов 2 и 3, то он находится в группе риска по развитию обструктивного апноэ сна. В данном случае необходимо провести скрининговое исследование, чтобы исключить возможность данного заболевания. Объективная диагностика апноэ сна проводится с помощью ряда методик. Предварительный диагноз «синдром обструктивного апноэ сна» можно установить на основании компьютерной пульсоксиметрии (рис.2).

Рис.2. Компьютерный пульсоксиметр Pulse Ox 7500 (SPO medical, Израиль)

Рис.2. Компьютерный пульсоксиметр Pulse Ox 7500 (SPO medical, Израиль)

На протяжении всей ночи более 20000 раз записывает значение насыщения крови кислородом (сатурации), что позволяет выявлять изменения, характерные для эпизодов апноэ. Методика проста и необременительна для пациента. На кисть одевается прибор, на палец – мягкий пульсоксиметрический датчик. Начало и завершение работы аппарата происходит в автоматическом режиме – при установке датчика на палец и его снятии. Затем информация считывается и анализируется с помощью компьютерной программы обработки. При выявлении значимых нарушений насыщения крови кислородом необходима более точная диагностики. Особенности работы и интерпретации данных пульсоксиметра можно прочитать в пособии «Компьютерная пульсоксиметрия» (Р.В.Бузунов с соавт.,2013г., pdf).

Рис.3. Респираторная систе система SOMNOCheck Micro (Weinmann, Германия)

Рис.3. Респираторная систе система SOMNOCheck Micro (Weinmann, Германия)

«Синдром обструктивного апноэ сна» можно считать достоверным диагнозом, начиная с 2008 г., на основании решения Американской медицинской ассоциации. При этом к диагностическому оборудованию предъявляются определенные требования: регистрация как минимум трех параметров: храпа, потока дыхания и сатурации. На данный момент, приведенным критериям отвечает система респираторного мониторинга (рис.3).

Рис. 4 Система расширенного респираторного мониторинга SomnoCheck Effort (Weinmann, Германия).

Рис. 4 Система расширенного респираторного мониторинга SomnoCheck Effort (Weinmann, Германия).

Диагностические возможности системы расширенного респираторного мониторинга шире. Она способна регистрировать 5 параметров: сатурацию, дыхательный поток, храп, дыхательные усилия и позицию тела (рис.4). Применение системы расширенного респираторного мониторинга позволяет диагностировать апноэ сна, разделять обструктивные и центральные нарушения дыхания во сне, оценивать связь нарушений дыхания с позицией тела. Без датчиков ЭКГ сохраняется возможность точной диагностики собственно апноэ сна, однако это не позволяет выявлять нарушения ритма и проводимости сердца. Эти диагностические системы больше востребованы пульмонологами, неврологами, эндокринологами и рядом других специалистов, которым необходима лишь диагностика синдрома обструктивного апноэ сна, а в их прямые обязанности не входит оценка сердечно-сосудистого риска.

Оценка наличия синдрома обструктивного апноэ и его связи с нарушениями на ЭКГ возможна с помощью кардио-респираторных диагностических систем, которые могут дополнительно к перечисленным выше каналам регистрировать одно отведение электрокардиограммы.  Это делает возможным для врача с достаточно высокой точностью диагностировать нарушения ритма сердца и сопоставлять их с нарушениями дыхания. Возникающие сложности с интерпретацией аритмий и выявлением ишемии миокарда решаются выполнением классического холтеровского мониторирования.

Полисомнография является самым точным методом диагностики из представленных. При этом исследовании на пациента устанавливается порядка 18 датчиков, которые дополнительно к параметрам дыхания, сатурации и ЭКГ регистрируют еще и структуру сна и двигательную активность конечностей (рис.5).

Рис. 5 Полисомнографическая система SOMNOLab 2 (Weinmann, Германия).

Рис. 5 Полисомнографическая система SOMNOLab 2 (Weinmann, Германия).

Полисомнографическое исследование, как правило, назначают в сложных диагностических случаях, особенно при подозрении на сочетание различных болезней сна. Например, при сочетании у одного пациента синдрома обструктивного апноэ сна, синдрома беспокойных ног и бессонницы. Установить точный диагноз без проведения полисомнографии в такой ситуации крайне сложно.

Таким образом, следует, что скрининг апноэ сна можно проводить с помощью компьютерных пульсоксиметров.  Для постановки диагноза обструктивного апноэ сна необходимо использовать как минимум систему респираторного мониторинга. В случае необходимости выявления как синдрома обструктивного апноэ сна, так и центрального апноэ сна (в том числе, дыхания Чейна-Стокса) целесообразно применять системы расширенного респираторного мониторинга. Для оценки нарушений ритма и проводимости, связанных с апноэ, вполне достаточным считается выполнение кардио-респираторный мониторинг. Сложные диагностические случаи требуют полисомнографии.

 Дополнительную информацию можно получить в учебном пособии для врачей: Бузунов Р.В., Легейда И.В., Царева Е.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей, 2012 г., 124 с. Скачать (pdf, 2.3 Мб)

Имеются противопоказания к методам лечения, приведенным на сайте. Необходимо проконсультироваться со специалистом!